Paciente portador de sonda vesical permanente por RAO. ¿Puedo retirarle la sonda?

Os presentamos un caso de un paciente que acudió a nuestra unidad de urodinamia para valorar la posibilidad de retirar la sonda vesical.
 

Anamnesis:

Varón de 87 años. Portador de sonda permanente desde el 18 de marzo 2013 por retención aguda de orina tras ingreso en hospital por pneumonía. Acude a nuestra unidad el 4 de abril 2013 para realizar estudio urodinámico.

Antecedentes médicos de interés: diabetes tipo II, RTU próstata hace más de 10 años.

El paciente acude con la sonda pinzada a la consulta.
 

FLUJOMETRIA

No se consigue micción. Residuo: 200 ml

CISTOMETRÍA


Se detecta contracción involuntaria al final del llenado que provoca escape.

ESTUDIO PRESIÓN/FLUJO

Detrusor hipocontráctil en magnitud y en el tiempo.
Vol orinado: 84 ml RPM: 240 ml

Para valorar la contractilidad del detrusor es necesario realizar un estudio presión/flujo (P/F). Si el flujo máximo del P/F es menor a 15ml/s y la presión del detrusor en Qmáx es inferior a 40cmH20 hablaremos de hipocontractilidad del detrusor. Se denomina detrusor hipocontráctil en magnitud cuando la presión del detrusor aunque siendo inferior se mantiene durante la micción, y se denomina detrusor hipocontráctil en el tiempo cuando la presión del detrusor es baja y no se mantiene a lo largo de la micción.

Esta terminología se usa principalmente en pacientes varones. En ocasiones podemos hablar en mujeres de hipocontractilidad del detrusor en el tiempo, pero no es un término que se utilice mucho en pacientes femeninas. Las mujeres sanas sin ningún trastorno miccional son capaces de orinar por relajación perineal sin apenas contracción del detrusor.

Examinar la presión del detrusor mediante una urodinamia nos dará la información clave para valorar si se le puede retirar la sonda permanente al paciente.







Incontinencia postprostatectomía radical

La próstata es la glándula masculina que se encuentra ubicada en el cuello vesical, con forma de castaña y su tamaño varia con la edad. El cáncer de próstata es uno de los más frecuentes en el hombre y suele ser más común a partir de los 60 años.

Cuando el paciente es diagnosticado de cáncer de próstata, el tratamiento de elección más frecuente (dependiendo de la edad y antecedentes personales) es la cirugía denominada prostatectomía radical. Una de las secuelas de esta cirugía es la incontinencia de orina, que provoca un deterioro importante en la calidad de vida del paciente.

La realización de un estudio urodinámico permite estudiar el funcionamiento de la vejiga tanto en la fase de llenado como en la de vaciado, y de este modo, poder conocer en que momento y porqué se da el escape de orina y elegir el tratamiento adecuado.

En los casos en que se evidencia con la urodinamia la hiperactividad del detrusor como causa de la incontinencia, el tratamiento a elegir de primera línea es farmacológico. En ocasiones, la incontinencia se da por debilidad de la musculatura perineal y para ello la fisioterapia del suelo pélvico será la indicación adecuada para mejorar el estado muscular, de ser esta insuficiente se podrá realizar un tratamiento mas invasivo.

Desde nuestra unidad de urología, recomendamos la  fisioterapia perineal pre y postoperatoria para reducir la incidencia, la duración y severidad de la incontinencia. (link artículo)

Cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo: TVT

En el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, la primera línea de tratamiento a seguir es la fisioterapia de suelo pélvico. 

El objetivo de la rehabilitación del periné es fortalecer toda la musculatura pélvica que participa en el soporte visceral y en la continencia tanto urinaria como fecal. 

En los casos en que la fisioterapia no ayuda a solucionar totalmente la incontinencia urinaria de esfuerzo, la cirugía es el siguiente paso. Una de las cirugías que hay para la incontinencia urinaria de esfuerzo es la denominada TVT (Tension Free Vaginal Tape). Ésta consiste en la colocación de una malla a través de un pequeño corte en la cara anterior de la vagina  y dos incisiones suprapúbicas. 

A través de ambas incisiones suprapúbicas se da la tensión suficiente en la malla para evitar las pérdidas de orina en los esfuerzos, pero una tensión no muy excesiva que permita la salida del flujo de orina durante la micción. La continencia estará dada tanto por la malla como por la reacción cicatrizal que ésta realiza.
 

La mayor complicación es la perforación vesical reversible en el acto quirúrgico por lo que debe realizarse siempre una cistoscopia intraoperatoria.

El porcentaje de éxito de la técnica TVT para la incontinencia urinaria de esfuerzo es de un 85%, mejoría 12% y fracaso 3%.

¿Porqué no hablamos sobre la incontinencia urinaria?

La incontinencia urinaria sigue siendo un tema tabú en la sociedad actual. Poco a poco, se va promoviendo más la prevención / tratamiento postparto e incluso, cada vez más mujeres consultan a su médico por escapes de orina.

La fisioterapia tiene un papel importante en la prevención y tratamiento de problemas de suelo pélvico. Esta musculatura participa en la sujección visceral (vejiga, útero y recto), en la continencia urinaria y fecal además de tener un papel importante en las relaciones sexuales.

Los ejercicios de la musculatura perineal deben realizarse de forma rutinaria y para siempre.

La Asociación de fisioterapeutas de Australia (APA) realizó un vídeo sobre la incontinencia urinaria, el gasto económico que supone y el tabú que supone hablar de estos problemas.

Incontinencia urinaria de urgencia y toxina botulínica

La toxina botulínica o botox es uno de los tratamientos para la incontinencia urinaria de urgencia, especialmente en aquellos casos en que no hay respuesta al tratamiento anticolinérgico.

 

Es una cirugía sencilla de unos 20 minutos en la cual a través de un cistoscopio se inyecta en diferentes zonas de la vejiga pequeñas dosis del fármaco.

 

 

 

La función de la toxina botulínica es favorecer la relajación del detrusor disminuyendo/eliminando las contracciones involuntarias de éste, consiguiendo así aumentar la capacidad vesical de la paciente. En ocasiones, debido a la relajación que provoca el fármaco en el músculo de la vejiga, algunos pacientes deben realizar autosondaje intermitente para acabar de vaciar la orina residual.

 

El efecto de este fármaco inyectado en la vejiga suele ser entre 6 meses y 1 año.

Porqué no debemos hacer el pipistop...

El pipistop o stop test consiste en cortar el chorro de la orina de forma voluntaria durante la micción para volver a reanudarla unos segundos después.

Algunas personas utilizan esta técnica para recuperar la continencia urinaria y aprender a ejercitar su suelo pélvico. Este mal hábito de ir cortando voluntariamente el chorro miccional puede conllevar a la larga problemas de vaciado vesical.

Por definición, la micción normal es aquella que se da de forma voluntaria, continua y completa gracias a una relajación de los esfínteres coordinada con la contracción del detrusor.

¿Obstrucción o detrusor hipo o acontráctil?

Os presentamos dos pacientes varones estudiados en la unidad de urodinamia. Ambos presentan una frecuencia miccional diurna de 2 horas aproximadamente y flujo débil.

Caso A

Caso B

Dos micciones parecidas pero por causas distintas. Si son causas distintas, el tratamiento también lo será. ¿Cuál de los dos casos es un paciente obstruido? ¿Cuál de los dos casos el flujo débil es por un problema de contractilidad del detrusor?

La ventaja y la diferencia principal del estudio urodinámico a la flujometría es que en la urodinamia registramos las presiones de la vejiga.

Aquí tenéis la respuesta:

Caso A

Caso B